Lorsque vous souscrivez une assurance invalidité, il est naturel de penser que vous serez couvert si vous êtes incapable de travailler. Cependant, il peut arriver que l’assurance refuse de payer les prestations auxquelles vous avez droit, créant ainsi un stress supplémentaire. Cette situation peut survenir pour diverses raisons et plus souvent qu’on ne le croit. Toutefois, il est essentiel de savoir que des étapes peuvent être suivies pour contester la décision de l’assureur et obtenir la couverture prévue.
Dans cet article, les avocats spécialisés en assurance invalidité de Medlégal partagent leur expertise pour aider ceux dont l’assurance invalidité refuse de payer.
Les raisons pour lesquelles mon assurance invalidité refuse de payer
Être invalide, c’est être incapable de travailler ou d’être en mesure de faire ses activités habituelles inhérentes à son emploi à cause d’une maladie, d’une blessure ou de dommages corporels. L’invalidité peut survenir soudainement ou être la conséquence d’une maladie qui rend la personne incapable de travailler.
En principe, les indemnités d’assurance invalidité servent à remplacer le salaire, partiellement ou totalement.
Votre police d’assurance invalidité est en droit de refuser de payer les prestations, lorsque vous ne répondez pas aux critères figurants au contrat. Cette décision doit être fondée sur des motifs légitimes, comme :
- Le refus ou la négligence de la part de l’assuré vis-à-vis des termes spécifiés dans son contrat,
- Un défaut de paiement,
- Le manque de documents attestant de son invalidité ou si ces informations sont fausses,
- La surévaluation de l’invalidité de l’assuré qui peut être vérifiée et revue à la baisse, voire refusée,
- La mise en application des exclusions présentes dans le contrat.
Les exclusions courantes dans les contrats d’assurance invalidité
Les exclusions font partie de votre contrat d’assurance invalidité et permettent, dans certains cas, à votre assurance de vous refuser les indemnisations auxquelles vous prétendez.
1. Les exclusions « générales »
Au Québec, les exclusions d’un contrat d’assurance invalidité peuvent varier d’un contrat à l’autre, car elles sont déterminées par la compagnie d’assurance.
Toutefois, certaines exclusions courantes incluent les actes qui sont liés à la volonté et la responsabilité de l’assuré, comme les délits ou les crimes.
Les conséquences découlant d’émeutes, de guerres ou d’actes de terrorisme peuvent également être exclues.
En outre, des faits liés à la santé de l’assuré, comme les blessures ou les maladies auto-infligées (suicide, dépression, etc.), peuvent être exclus. Par exemple, si l’assuré est responsable d’un accident de la route qui conduit à une invalidité en raison d’un taux d’alcool supérieur à la norme, il peut se voir refuser une indemnisation.
2. Les exclusions « particulières »
Les exclusions dites particulières ou spécifiques sont un autre type d’exclusion que l’on peut trouver dans les contrats d’assurance invalidité. Elles concernent notamment les blessures résultant de la pratique de sports extrêmes, de loisirs dangereux ou d’une activité professionnelle à risque.
Également, des troubles physiques ou psychologiques non diagnostiqués au moment de la souscription du contrat peuvent également être exclus. Il en est de même pour le surmenage professionnel et autres.
Il est donc essentiel de lire attentivement votre contrat d’assurance invalidité pour comprendre les exclusions particulières qui s’appliquent à votre police.
Les différents litiges de l’assurance invalidité
Il existe principalement deux types d’assurance invalidité :
- Celle relative à l’assurance collective : offerte à tous les membres d’un groupe ;
- Celle relative à l’assurance individuelle : souscrite par une personne ;
C’est le cas notamment concernant l’assurance invalidité pour les travailleurs autonomes. Puisqu’ils n’ont pas accès aux assurances collectives comme les salariés, ils sont donc dans l’obligation de souscrire à une assurance invalidité individuelle pour obtenir une protection contre les imprévus.
Différents litiges peuvent survenir avec l’assureur lorsqu’un assuré tente de bénéficier de son assurance invalidité.
L’assureur peut d’abord refuser de payer les indemnités prévues :
- S’il évalue que la personne concernée ne répond pas à la définition d’invalidité prévue à sa police d’assurance ;
- S’il évalue qu’il s’agit plutôt d’un accident du travail et que la réclamation doit être adressée à la CNESST.
Après un certain temps, l’assureur peut également mettre un terme aux prestations qu’il verse s’il invoque que la personne concernée ne répond pas à la définition d’invalidité applicable.
Les étapes pour contester la décision de l’assureur en cas de refus d’indemnisation
Dans le cas où votre assurance invalidité refuse de payer votre indemnisation, il est important de savoir que vous avez le droit de contester leur décision.
Dans un premier lieu, vous devez chercher à comprendre les raisons de ce refus en sollicitant votre assureur pour avoir des explications claires. À la suite de cela, dans le cas où vous souhaitez contester cette décision, il faudra :
- Vous assurer de relire votre contrat d’assurance,
- Rencontrer votre conseiller,
- Procéder à un recours à l’amiable,
- Solliciter un arbitre extérieur pour une décision finale,
- Enfin, porter le litige devant les tribunaux, en dernier recours.
En suivant ces étapes et en faisant appel aux services juridiques d’un avocat spécialisé, vous pourrez obtenir la couverture à laquelle vous avez souscrit.
Prouvez votre invalidité à votre assureur
Pour contester la décision de votre assurance invalidité, il est important de soutenir votre dossier avec des preuves. Ces dernières appuieront vos réclamations et dépendront de votre état de santé ainsi que de la nature de l’invalidité à laquelle vous prétendez.
Ces documents à fournir peuvent être des rapports médicaux, un accès à un dossier médical (sous certaines conditions) ou des documents prouvant que vous suivez ou avez subi des traitements.
Des témoignages de proches pouvant attester de votre état de santé et du fait que votre invalidité vous empêche de travailler.
Enfin, des preuves financières (déclaration de revenus ou relevés de compte bancaires) mettant en lumière le fait que cette invalidité a causé une perte de revenu.
L’assurance invalidité refuse de vous payer ? Faites-vous aider et contester leur décision.
Il serait tentant de baisser les bras lorsqu’un assureur refuse de verser les indemnités prévues dans votre contrat d’assurance invalidité. Sachez que vous pouvez contester cette décision et vous faire accompagner par un avocat.
Notre cabinet d’avocats à Montréal peut vous aider à analyser votre police d’assurance en plus de vous conseiller sur les différents recours possibles. Nos avocats sont spécialisés en refus des assurances invalidités et vous aident à maximiser vos chances d’obtenir l’indemnisation à laquelle vous prétendez avoir droit.
